L’implantologia orale è quella branca dell’odontoiatria che si occupa di sostituire i denti mancanti con altrettante radici sintetiche ancorate nell’osso che possono sostenere denti singoligruppi di denti o possono anche fungere da supporto per una protesi completa (la cosiddetta dentiera).
Occorre ricordare che l’utilizzo della soluzione implantare permette di conservare integri i denti naturali adiacenti allo spazio da colmare in quanto la protesizzazione degli impianti non coinvolge, se non di rado, anche i denti naturali.

L’obiettivo di qualsiasi tipo di impianto è quello di conseguire una completaosteointegrazione, termine di derivazione latina che indica la fusione di un “elemento” all’osso.

Attualmente sono preferiti gli impianti in titanio puro o in una lega di questo metallo poichè esso non provoca reazioni di rigetto nè reazioni da corpo estraneo.
Ricordiamo che, quando nell’organismo è presente un corpo estraneo, si può verificare un processo di organizzazione oppure una reazione immunitaria (antigene-anticorpo). Quest’ultima, detta anche reazione di rigetto, si verifica quando nel corpo estraneo sono presenti delle proteine e non ha quindi luogo con materiali implantari in cui le proteine sono assenti.
Il Titanio inoltre non provoca neppure reazioni da corpo estraneo, ma stabilisce con l’osso una connessione diretta che è alla base dell’osteointegrazione.
Pertanto il materiale implantare è un fattore importante nel raggiungimento dell’organizzazione tra tessuto osseo e impianto.

Talora tuttavia (in non più del 5% dei casi), per motivi che non sono sempre perfettamente noti e prevedibili, questo processo di connessione diretta tra osso ed impianto non si verifica, per cui l’impianto non può sostenere la protesi e deve essere rimosso.
Molte volte si forma un tessuto fibroso intorno all’impianto che è per l’appunto responsabile di una fibrointegrazione. Frequentemente, a discrezione dell’operatore, sarà possibile sostituire l’impianto andato perso con uno avente diametro maggiore e/o caratteristiche di superficie differenti.

Per sostituire tessuti mancanti (osso o gengiva) o perfino elementi dentari possono essere utilizzati materiali autologhi cioè derivanti dallo stesso organismo umano che necessita del trapianto. Ad esempio si può utilizzare osso della cresta iliaca (anca) per aumentare la dimensione dell’osso a cui verrà ancorata la protesi, tecnica ricostruttiva che si è dimostrata clinicamente valida.
Inoltre è possibile utilizzare osso “di banca” prelevato da individui diversi della nostra stessa specie (materiale omologo) o ancora osso devitalizzato o altri tessuti provenienti da altre specie (materiale eterologo).
Questa procedura viene definita da alcuni trapianto d’osso, ma sarebbe più opportuno chiamarla innesto d’osso.
Il trapianto vero e proprio è la sostituzione di un organo con un altro organo proveniente da un organismo biocompatibile. Gliimpianti sono realizzati esclusivamente con materiali alloplastici, cioè estranei che sono essenzialmente: metalli, materiali di origine minerale (ceramiche in senso lato) e materiali sintetici.
Il vantaggio di queste sostanze consiste nella loro disponibilità praticamente illimitata, nell’assenza di problemi relativi al loro prelievo, nonchè nella possibilità di migliorare costantemente le loro caratteristiche fisiche e chimiche.

 

Controindicazioni all’implantologia

Chi può affrontare l’implantologia? Praticamente quasi tutti!!!
Valutati il paziente nelle sue condizioni generali di salute, le sue motivazioni, l’osso disponibile e la sua qualità, si può affermare che quasi ogni caso di edentulia parziale o totale può essere risolto con l’uso degli impianti.

Esistono tuttavia delle controindicazioni di carattere locale o generale, temporanee o permanenti che sconsigliano fortemente la terapia implantare.
Per questo motivo, il paziente deve rispondere sinceramente ed esaustivamente alle domande che gli vengono rivolte dall’odontoiatra in occasione della visita preliminare.
Solitamente, oltre al colloquio verbale, si chiede al paziente di compilare e firmare un modulo questionario che permette all’odontoiatra di inquadrare correttamente la sua situazione clinica remota e recente e quindi di desumere indicazioni e controindicazioni.

Non è consigliabile sottoporsi a terapia implantare:
• se il paziente attraversa un periodo di particolare stress psicofisico, è in gravidanza oppure è un assiduo fumatore;
• se sono in atto trattamenti farmacologici con bisfosfonati, anticoagulanti od immunosoppressori;
• in caso di anemia, alterazioni delle difese contro le infezioni e della coagulazione o diabete giovanile (che costituiscono controindicazioni assolute all’implantologia endo-ossea);
• in caso di malattie cardiocircolatorie, in pazienti con protesi valvolari cardiache e pregresse endocarditi batteriche (esistono rischi elevati che vanno valutati con il cardiologo curante);
• in caso di particolari malattie dell’osso (si devono vagliare attentamente i pro ed i contro dell’eventuale terapia implantare).

 

Esistono limiti d’età in implantologia?

L’età, di per sé, non è una controindicazione all’uso degli impianti. Tuttavia un paziente più anziano può presentare problemi di salute che sconsigliano l’implantologia.

Per quanto riguarda il paziente in età adolescenziale, dove talvolta si presenta la necessità di sostituire elementi andati perduti a causa di incidenti traumatici, è indispensabile attendere fino a che non si sia realizzato un completo sviluppo osseo dei mascellari, il che deve essere valutato per ogni singolo caso.
Non si possono fare impianti su pazienti giovani prima del completamento della crescita (16 anni per le femmine, 18 anni per i maschi).

 

Estetica in implantologia

La posizione della linea del sorriso deve essere considerata fin dalla prima visita.
A tutt’oggi la protesi su impianti non ha la stessa prevedibilità estetica della protesi tradizionale, in particolare quando la morfologia della cresta ossea impone il ricorso a tecniche di ricostruzione ossea come la rigenerazione ossea guidata o gli innesti ossei.
Per tutti i restauri anteriori la tipologia di sorriso (più o meno gengivale) può o meno far considerare il paziente come un paziente “a rischio” da un punto di vista delle sue aspettative estetiche.

Una corretta progettazione prevede:
• una valutazione del chirurgo e del protesista di: radiografie, Tac, modelli su articolatore;
• studio fotografico del volto e della cavità orale;
• l’aumento dell’osso tramite procedimenti di rigenerazione guidata;
• eventualmente aumenti estetici di tessuto molle.
In questo modo sarà possibile rendere il risultato implantare molto più predicibile da un punto di vista estetico.

In base all’anatomia crestale (dell’osso) può essere necessario un aumento del tessuto duro per consentire il corretto posizionamento dell’impianto e/o dei tessuti molli periimplantari, per favorire poi la rigenerazione delle papille.

A seconda della linea del sorriso, di quanto il paziente scopre la gengiva, delle necessità e aspettative del paziente, per ottenere un risultato finale accettabile, può essere necessario ricorrere ad un intervento in più fasi.

Nel mascellare inferiore edentulo, a causa della presenza dei nervi alveolari, è sovente necessario posizionare gli impianti tra l’emergenza dei due nervi, costruendo al di sopra di questi pilastri una protesi avvitata dotata di due estensioni laterali relativamente lunghe.
Questa protesi a palafitta può inizialmente riscuotere da parte del paziente critiche di ordine estetico anche se, in pratica, la zona della cresta alveolare mandibolare in cui si trovano gli impianti è difficilmente visibile anche durante i massimi movimenti labiali.
In molti casi questo difetto è correggibile mediante l’applicazione di un’epitesi gengivale, ossia di una gengiva artificiale in ceramica, composito o resina rosa che riempie quasi completamente lo spazio dovuto al riassorbimento osseo e restituisce un certo sostegno ai tessuti periorali (labbra e zona intorno al labbro).

 

Protesi implantare fissa

In caso di perdita di un singolo elemento con denti vicini sani, il trattamento con un impianto singolo, che supporta il dente mancante al posto del tradizionale ponte a tre elementi, permette di evitare la preparazione protesica dei due denti sani contigui; si tratta nello specifico di una protesi fissa tradizionale cementata o avvitata ad un impianto.
In caso di perdita di più denti, bisogna valutare caso per caso vari fattori e questo può essere fatto solo attraverso una visita clinica approfondita.

In caso di perdita di più elementi dentali in una emiarcata (dividendo la bocca in quattro parti possiamo prendere in considerazione: superiore destra, superiore sinistra, inferiore destra o inferiore sinistra) è possibile sostituirli con due-tre o quattro impianti singoli, ognuno dei quali sostituirà l’elemento mancante (saranno quindi tutte corone singole), ripristinando proprio lo stato del paziente prima di perdere i denti naturali.
Questo trattamento offre sicuramente i vantaggi di un igiene domiciliare più semplice per il paziente.

In caso di perdita di più elementi dentali in una emiarcata, un’altra soluzione è quella del ponte su due impianti che fungono da pilastri e che può sostituire fino a quattro denti mancanti.
Anche in questo caso si tratta di una tradizionale protesi fissa avviatata o cementata agli impianti integrati nell’osso.

In caso di perdita di tutti gli elementi dentali di un arcata (superiore o inferiore), un’altra soluzione fissa è quella attraverso la Protesi Toronto-Branemark, una protesi costituita da un telaio interno a forma di barra parallelepipeda che serve da rinforzo e supporto ai carichi masticatori, sulla quale vengono montati i denti preformati e la consueta finta gengiva rosa.
Questo dispositivo protesico viene poi avvitato attraverso gli appositi fori lasciati liberi in corrispondenza dei denti, agli impianti osteointegrati nell’osso; in questo caso gli impianti che supportano ed ancorano la protesi, possono essere 4 o 6 a seconda delle scelte del chirurgo-implantologo e della necessità di coprire una più ampia o minore area del sorriso del paziente attraverso 10, 12 o 14 denti montati sulla barra.
L’enorme vantaggio di questa protesi è di ridonare uno splendido sorriso al paziente, di ripristinare la funzione masticatoria come in origine, di essere senza palato (presente invece nella protesi totale) e di essere fissa agli impianti.
Ovviamente ha qualche controindicazione estetica, ovvero necessita per questioni igieniche di lasciare liberi e scoperti i punti di ancoraggio tra gli impianti in bocca e le controparti della protesi; si avrà quindi uno spazio libero funzionale tra la protesi e la gengiva che consentirà al paziente un’ottima igiene, estremamente necessaria per la salvaguardia e mantenimento degli impianti, atto a poter passare lo scovolino senza difficoltà.

 

Protesi implantare mobile

In caso di perdita di tutti gli elementi dentali di un arcata (superiore o inferiore), un’altra soluzione
ma in questo caso removibile dal paziente, è la Protesi Overdenture su due, quattro o sei impianti.
Il principio di questa protesi è quello di assomigliare ad una protesi totale tradizionale (in questo caso senza palato) e di possedere due parti, la prima parte fissa in bocca, costituita da una barra in lega metallica che è avvitata sopra gli impianti e che possiede tipologie di ancoraggio a clip o a bottone, definite il maschio dell’ancoraggio; la seconda parte invece è costituita dalla parte estetica e funzionale della protesi, rappresentata da una struttura interna in lega metallica che funziona da rinforzo e all’interno della quale sono inserite le clip in teflon che a sua volta si inseriranno sulla barra o sugli attacchi a bottone presenti sulla barra in bocca al paziente, e sulla quale struttura portante sono montati i denti preformati in resina o composito.
Il notevole vantaggio di questa tipologia di protesi è data dall’ottimo ancoraggio soprattutto con 4 o 6 impianti grazie alla barra ed alle clip in teflon, dalla completa assenza di palato e dalla possibilità di essere rimossa dal cavo orale dopo i pasti per la pulizia della medesima e per la possibilità di mantenere le gengive sempre pulite e sane nel tempo.
Al contempo offre la possibilità per l’implantologo ed il protesista di avere i tessuti gengivali liberi attorno alla barra e di poter monitorizzare nel tempo l’integrità degli impianti, di valutare il proprio ancoraggio alla barra stessa e di offrire una certa velocità di intervento al medico qualora si renda necessario.